一、電子病歷系統(tǒng)主要模塊有哪些

1、工作平臺

（1）在電子病歷工作平臺內(nèi)，采集到病人所有相關(guān)醫(yī)療信息，并完成所有醫(yī)療操作

（2）完整的病人基本信息

（3）每日護(hù)理信息

（4）每日病歷信息

（5）治療醫(yī)囑信息

（6）檢查、檢驗(yàn)信息

2、電子病歷

（1）編輯、瀏覽、打印病歷

（2）結(jié)構(gòu)化錄入、文字編輯，所見即所得

（3）類WORD人性化操作

（4）豐富的輔助錄入工具

（5）標(biāo)準(zhǔn)化模板為主、個人模板為輔

（6）自定義編輯醫(yī)學(xué)圖片，圖文并茂

3、醫(yī)囑錄入

（1）符合醫(yī)囑規(guī)范的長短醫(yī)囑錄入

（2）支持醫(yī)囑成組

（3）痕跡保留

（4）自定義成套醫(yī)囑

（5）過敏藥物提示

（6）處方規(guī)則

4、質(zhì)量管理

（1）完備的病歷時限質(zhì)量控制體系，方便醫(yī)院管理，提高醫(yī)生病歷質(zhì)量

（2）系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)控

（3）系統(tǒng)預(yù)警功能

（4）系統(tǒng)反饋功能

（5）病歷歸檔功能

（6）智能評分功能

（7）所見即所得的三級檢診痕跡機(jī)制

二、電子病歷系統(tǒng)的操作方法

1、安全要求

（1）必須有效的解決電子病歷等醫(yī)療管理系網(wǎng)上身份認(rèn)證的真實(shí)性和可靠性的問題。

（2）對登錄電子病歷的用戶通過身份認(rèn)證網(wǎng)關(guān)實(shí)現(xiàn)對用戶身份的認(rèn)證，確保登錄系統(tǒng)的用戶身份的可信。

（3）對醫(yī)療管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)處理各環(huán)節(jié)（產(chǎn)生、傳輸、存儲和查詢）進(jìn)行全面改造和完善，使之符合《中華人民共和國電子簽章法》中對可靠電子簽章和數(shù)據(jù)電文的要求。

（4）對臨床科室的醫(yī)生、醫(yī)技科室的技師等與醫(yī)療活動直接相關(guān)的軟件系統(tǒng)操作人員，在執(zhí)行軟件操作時進(jìn)行電子簽章認(rèn)證，以保證醫(yī)療行為數(shù)據(jù)是授權(quán)操作產(chǎn)生的，操作者對其不可抵賴；軟件系統(tǒng)中所有醫(yī)療行為數(shù)據(jù)，在其歸檔為歷史或由歷史轉(zhuǎn)為現(xiàn)用時，同時進(jìn)行電子簽章認(rèn)證和時間戳認(rèn)證。

（5）對所有的電子簽章，在其簽名的同時進(jìn)行時間戳認(rèn)證，以保證電子簽章數(shù)據(jù)的合法性、有效性。

（6）對于關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲，可選用主機(jī)加密服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)的加密，確保關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲安全。

2、輸入方法

（1）結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入。

①結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件

病例中大量的信息可由醫(yī)護(hù)人員直接進(jìn)行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入，而結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)輸入的基本條件是結(jié)構(gòu)化的系統(tǒng)模型、知識驅(qū)動性內(nèi)容、預(yù)定義詞匯表、合成表達(dá)式規(guī)則。

②結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入方法

（2）自然語言數(shù)據(jù)的錄入。（NLP）

NLP的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)師在書寫病例時不必改變他們習(xí)慣的記錄方式，可以自由地表達(dá)各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對于錄音，NLP系統(tǒng)可以利用語音識別系統(tǒng)來分析自然語言中句子，處理其中包含的醫(yī)學(xué)信息，從而進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入。NLP最基本的功能是對所用術(shù)語產(chǎn)生索引，這些索引可以提取含一個或多和指定術(shù)語的文本，NLP將可以將它們聯(lián)系起來處理，進(jìn)行推論。

（3）生物信號和醫(yī)學(xué)圖像處理

隨著醫(yī)院引進(jìn)大批數(shù)字化的儀器設(shè)備，應(yīng)用LIS、PACS等醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，生物信號和醫(yī)學(xué)圖象經(jīng)它們處理，已逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，并可通過系統(tǒng)的接口，把這些數(shù)字化的醫(yī)學(xué)信息整合到電子病歷中。

不同系統(tǒng)之間信息的傳遞是通過系統(tǒng)的接口，信息標(biāo)準(zhǔn)化是接口的關(guān)鍵。當(dāng)兩個系統(tǒng)使用同一個標(biāo)準(zhǔn)時，傳遞信息就非常簡單。如兩個系統(tǒng)使用的不是同一個標(biāo)準(zhǔn)時，接口就必須進(jìn)行信息轉(zhuǎn)換，由發(fā)送信息的系統(tǒng)通過接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成接受信息的系統(tǒng)可以理解的格式，或者由接收系統(tǒng)通過接口將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成可以理解的格式。信息的標(biāo)準(zhǔn)化是一個漸進(jìn)的過程，為了便于使用非標(biāo)準(zhǔn)信息的系統(tǒng)之間接口，人們開發(fā)了接口引擎，利用接口引擎將非標(biāo)準(zhǔn)化信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化信息。

（4）電子病歷的簽名與更改

病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要，這不僅維護(hù)了患者的利益，也維護(hù)了醫(yī)療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進(jìn)行簽名后才能生效。如果重新打開電子病歷進(jìn)行更改操作，系統(tǒng)就會針對不同的更改人進(jìn)行不同的處理，如上一級醫(yī)師對病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時，系統(tǒng)自動將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加一條橫線；如果是主任醫(yī)師對病歷內(nèi)容進(jìn)行刪除或增加內(nèi)容時，系統(tǒng)自動將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內(nèi)容變紅且在文字下面加兩條橫線。

3、模板格式

（1）電子病例模板中的頁眉、頁腳、制作要點(diǎn)

用Word作為編輯器來制作病歷模板，病歷模板應(yīng)符合《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》第四版中病案的書寫要求。

①頁眉常用格式為“姓名、科別、床號、病案號”。有的醫(yī)院將“病歷續(xù)頁”、“病歷紙”等也包含在內(nèi)，還沒有統(tǒng)一規(guī)定。為了在實(shí)際輸入內(nèi)容時頁眉內(nèi)容不來回錯動，必須在頁眉中建立一個表格，將姓名、科別、床號、病案號框在其中，留出相應(yīng)的空格，醫(yī)生在書寫病歷時將病人的姓名等內(nèi)容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯行。

②表格設(shè)置要用Word提供的表格自動套用無格格式，這樣打印出來不顯示表格結(jié)構(gòu)，使病歷美觀大方。在設(shè)計(jì)病歷時表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁眉與病歷內(nèi)容之間保持適當(dāng)?shù)目臻g。

③頁腳應(yīng)包括醫(yī)院名稱和頁碼，一般應(yīng)根據(jù)各個醫(yī)院規(guī)定的要求進(jìn)行設(shè)計(jì)。

（2）電子病例模板內(nèi)容設(shè)計(jì)要點(diǎn)

①入院記錄中模板內(nèi)容應(yīng)包括“一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史”等。病例開頭為“入院紀(jì)錄”、在其下方作一表格，前六項(xiàng)內(nèi)容為一列，并留出一列與其相對應(yīng)。中個表格為四列六行設(shè)計(jì)。用word提供的表格自動套用無格格式，調(diào)整適當(dāng)列寬，使列寬有足夠的空間輸入項(xiàng)目內(nèi)容。這樣制作項(xiàng)目排列整齊，輸入內(nèi)容不會錯動。

②將主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史、體格檢查等項(xiàng)目列在一起后把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。