咳嗽變異性哮喘癥狀表現(xiàn)

咳嗽性哮喘的發(fā)病原因是錯綜復雜的，除了患者本身的遺傳素質(zhì)、免疫狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、內(nèi)分泌和健康狀態(tài)等主觀因素外，變應原、病毒感染、職業(yè)因素、氣候、藥物、運動和飲食等環(huán)境因素也是導致哮喘發(fā)生發(fā)展的重要原因。

咳嗽性哮喘是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應與氣道高反應性。由于咳嗽變異性哮喘以咳嗽為惟一癥狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高，因此對于慢性反復發(fā)作的咳嗽應該想到該病的可能。

咳嗽性哮喘主要表現(xiàn)為長期頑固性干咳，常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原、運動或上呼吸道感染后誘發(fā)，部分患者無任何誘因。多在夜間或凌晨加劇。有的患者發(fā)作有一定季節(jié)性，以春秋為多。部分患者就診時已經(jīng)采用止咳化痰藥和抗生素治療過一段時間，但幾乎無療效，而應用糖皮質(zhì)激素、抗過敏藥物、β2受體激動劑和茶堿類則可緩解。

咳嗽性哮喘兒童發(fā)病率較高，已發(fā)現(xiàn)30%以上的兒童干咳與咳嗽變異性哮喘有關。在成人中，咳嗽變異性哮喘發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見。

咳嗽變異性哮喘如何治療

1、治療原則

CVA與典型支氣管哮喘的治療原則相同。美國ACCP（美國胸科醫(yī)師學會）指南認為，絕大多數(shù)CVA患者對吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。我國的咳嗽指南推薦大多數(shù)CVA患者可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動劑或氨茶堿等），或用兩者的復方制劑。同典型哮喘類似，短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療對CVA的患者可能同樣有效。CVA的治療時間應不少于8周。研究提示如果不經(jīng)干預有30%～54%的CVA患者可發(fā)展成為典型的哮喘，而早期吸入糖皮質(zhì)激素治療可以有效降低CVA進展為典型哮喘的風險，因此以吸入激素為主的早期規(guī)范化治療對改善CVA患者的預后有重要意義。由于許多CVA患者存在特應質(zhì)，避免相應變應原的暴露對預防CVA的進展也很重要。

2、藥物治療

主要為抗炎藥及支氣管舒張劑的應用。

（1）支氣管舒張劑對于有間斷咳嗽癥狀的CVA患者可按需使用支氣管舒張劑，以短效β2-受體激動劑或者茶堿為主。對于有持續(xù)頻繁咳嗽癥狀或者吸入糖皮質(zhì)激素仍不能有效控制癥狀的，可以加用長效β2-受體激動劑或者緩釋茶堿。

（2）吸入糖皮質(zhì)激素由于CVA同典型哮喘都具有嗜酸粒細胞性氣道炎癥和氣道重塑，因此吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是其一線治療，診斷CVA后就應盡快開始吸入激素治療。國外指南一般推薦使用布地奈德或丙酸氟替卡松，有些病例可能會需要更高的劑量。如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應聯(lián)合支氣管舒張劑治療。對于大多數(shù)CVA患者，ICS治療可以快速緩解咳嗽癥狀，在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療。然而，終止ICS治療后咳嗽可能會復發(fā)，有學者建議給予CVA患者長期ICS治療以預防進展為典型哮喘及氣道重塑，但是其有效性仍有待于前瞻性研究的證實。

（3）白三烯受體拮抗劑英國胸科學會推薦的CVA的治療方案包括短效β2-受體激動劑、吸入激素，以及白三烯受體拮抗劑。美國ACCP指南建議，經(jīng)吸入激素和支氣管舒張劑療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可以在升級到口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療。有幾個研究報道了抗白三烯受體拮抗劑治療對CVA患者在緩解咳嗽癥狀、降低氣道炎癥、改善肺功能等方面有效，但觀察例數(shù)較少。由于目前還未證實白三烯受體拮抗劑對氣道重塑和進展為典型哮喘有預防作用，因此使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時最好同時聯(lián)合ICS治療。對ICS不能耐受或依從性差的CVA患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療。

（4）口服糖皮質(zhì)激素當CVA患者使用ICS治療不能有效控制病情，出現(xiàn)急性加重，或者因吸入激素誘發(fā)持續(xù)咳嗽時可考慮短期口服激素治療，一般療程為1～2周，之后繼續(xù)吸入激素治療。針對CVA的常規(guī)治療后氣道炎癥監(jiān)測顯示嗜酸粒細胞性氣道炎癥持續(xù)存在的患者更容易通過升級的抗炎治療獲益。