結節(jié)性硬化癥（TSC）又稱Bourneville病，是一種常染色體顯性遺傳的神經(jīng)皮膚綜合征，也有散發(fā)病例，多由外胚葉組織的器官發(fā)育異常，可出現(xiàn)腦、皮膚、周圍神經(jīng)、腎等多器官受累，臨床特征是面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作和智能減退。發(fā)病率約為1/6000活嬰，男女之比為2：1。

2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，結節(jié)性硬化癥被收錄其中。

病因

該病為遺傳病，遺傳方式為常染色體顯性遺傳，家族性病例約占三分之一，即由父母一方遺傳而來突變的TSC1或TSC2基因；散發(fā)病例約占三分之二，即出生時患者攜帶新突變的TSC1或TSC2基因，并無家族成員患病。家族性患者TSC1突變較為多見，而散發(fā)性患者TSC2突變較常見。

臨床表現(xiàn)

根據(jù)受累部位不同，可有不同表現(xiàn)。典型表現(xiàn)為面部皮脂腺瘤、癲癇發(fā)作和智能減退。多于兒童期發(fā)病，男多于女。

1.皮膚損害

特征是口鼻三角區(qū)皮脂腺瘤，對稱蝶形分布，呈淡紅色或紅褐色，為針尖至蠶豆大小的堅硬蠟樣丘疹，按之稍褪色。90%在4歲前出現(xiàn)，隨年齡增長而增大，很少累及上唇。85%患者出生后就有3個以上1mm長樹葉形、卵圓形或不規(guī)則形色素脫失斑，在紫外燈下觀察尤為明顯，見于四肢及軀干。20%可在10歲以后出現(xiàn)腰骶區(qū)的鯊魚皮斑，略高出正常皮膚，局部皮膚增厚粗糙，呈灰褐色或微棕色斑塊。13%患者可表現(xiàn)甲床下纖維瘤，又稱Koenen腫瘤，自指（趾）甲溝處長出，趾甲常見，多見于青春期，可為本病惟一皮損。其中3個以上的色素脫失斑和甲床下纖維瘤是本病最特征的皮損。其他如咖啡牛奶斑、皮膚纖維瘤等均可見。

2.神經(jīng)系統(tǒng)損害

（1）癲癇為本病的主要神經(jīng)癥狀，發(fā)病率占70%～90%，早自嬰幼兒期開始，發(fā)作形式多樣，可自嬰兒痙攣癥開始，至部分性局灶性或復雜性發(fā)作、全面性大發(fā)作。頻繁而持續(xù)的癲癇發(fā)作后可繼發(fā)違拗、固執(zhí)等癲癇性人格障礙。若伴有皮膚色素脫失可診斷為結節(jié)性硬化癥，以后轉化為全面性、簡單部分性和復雜部分性發(fā)作，頻繁發(fā)作者多有性格改變。

（2）智能減退多進行性加重，伴有情緒不穩(wěn)、行為幼稚、易沖動和思維紊亂等精神癥狀，智能減退者幾乎都有癲癇發(fā)作，早發(fā)癲癇者易出現(xiàn)智能減退，癲癇發(fā)作伴高峰節(jié)律異常腦電圖者常有嚴重的智能障礙，部分患者可表現(xiàn)為孤獨癥。

（3）少數(shù)可有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。如錐體外系體征或單癱、偏癱、截癱、腱反射亢進等，如室管膜下結節(jié)阻塞腦脊液循環(huán)通路或局部巨大結節(jié)、并發(fā)腫瘤等可引起顱內壓增高表現(xiàn)。

3.眼部癥狀

50%患者有視網(wǎng)膜膠質瘤，稱為晶體瘤。眼底檢查在眼球后極視乳頭或附近可見多個蟲卵樣或桑椹樣鈣化結節(jié)，或在視網(wǎng)膜周邊有黃白色環(huán)狀損害。此外尚可出現(xiàn)小眼球、突眼、青光眼、晶體混濁、白內障、玻璃體出血、色素性視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜出血和原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。

4.腎臟病變

腎血管平滑肌脂肪瘤（AML）和腎囊腫最常見，表現(xiàn)為無痛性血尿、蛋白尿、高血壓或腹部包塊等，在TSC死亡者中因腎臟疾病而夭折者約占27.5%，是該病死亡的第二大原因。

5.心臟病變

47%～67%患者可出現(xiàn)心臟橫紋肌瘤，該腫瘤一般在新生兒期最大，隨年齡增大而縮小至消失，可引起心力衰竭，是本病嬰兒期最重要的死亡原因，產(chǎn)前超聲最早能在妊娠22周時發(fā)現(xiàn)腫瘤，提示患TSC的可能為50%。

6.肺部病變

肺淋巴管肌瘤病（LAM）累及肺部常見于育齡女性患者，是結締組織、平滑肌及血管過度生長形成網(wǎng)狀結節(jié)與多發(fā)性小囊性變，可出現(xiàn)氣短、咳嗽等肺心病、自發(fā)性氣胸的表現(xiàn)。

7.骨骼病變

骨質硬化，顱骨硬化癥最為常見，亦好發(fā)于指、趾骨，為骨小梁增生所致；囊性變，全身骨骼均可受累，X線可發(fā)現(xiàn)；脊柱裂和多趾（指）畸形。

8.其他臟器

包括消化道、甲狀腺、甲狀旁腺、子宮、膀胱、腎上腺、乳腺、胸腺等均可能有受累，目前認為TSC除骨骼肌、松果體外可累及所有組織器官。

檢查

1.頭顱平片

腦內結節(jié)性鈣化和因巨腦回而導致的巨腦回壓跡。

2.頭顱CT或MRI

平掃可見室管膜下腦室邊緣及大腦皮層表面多個結節(jié)狀稍低或等密度病灶，部分結節(jié)可顯示高密度鈣化，為雙側多發(fā)性，增強呈普遍增強，結節(jié)更清晰，可發(fā)現(xiàn)平掃不能顯示的結節(jié)。皮層和小腦的結節(jié)有確診意義。

3.腦電圖

可見高幅失律和各種癲癇波。

4.腦脊液

正常。

5.腹部超聲

可見腎血管平滑肌脂肪瘤、腎囊腫、多囊腎。

6.超聲心動圖

新生兒及嬰幼兒易發(fā)現(xiàn)心臟橫紋肌瘤，腫瘤在最初三年內變小過程顯著，成年逐步消失，故大齡兒童及成人檢測陽性率低。

7.心電圖

可發(fā)現(xiàn)心律失常，常見預激綜合征。

8.胸部X線

可發(fā)現(xiàn)肺部錯構瘤、氣胸等該病。

診斷

1.確診的TSC

2個主要指征或一個主要指征加上兩個次要指征；

2.擬診的TSC

1個主要指征加上1個次要指征；

3.可能的TSC

1個主要指征或2個及以上次要指征。

4.主要指征

（1）面部血管纖維瘤或前額斑塊；

（2）非外傷性指（趾）甲或甲周纖維瘤；

（3）色素減退斑（≧3）；

（4）鯊革樣皮疹（結締組織痣）；

（5）多發(fā)性視網(wǎng)膜錯構瘤結節(jié)；

（6）皮質結節(jié)；

（7）室管膜下結節(jié)；

（8）室管膜下巨細胞星形細胞瘤；

（9）單個或多發(fā)的心臟橫紋肌瘤；

（10）肺淋巴管性肌瘤病；

（11）腎血管平滑肌瘤。

5.次要指征

（1）多發(fā)性、隨機分布的牙釉質凹陷；

（2）錯構瘤性直腸息肉（組織學證實）；

（3）骨囊腫（放射學證實）；

（4）腦白質放射狀移行束（放射學證實）；

（5）牙齦纖維瘤；

（6）非腎性錯構瘤（組織學證實）；

（7）視網(wǎng)膜色素缺失斑；

（8）Confetti皮損；

（9）多發(fā)性腎囊腫（組織學證實）。

6.備注

（1）若腦內皮質發(fā)育異常與腦白質移形束同時存在，只能算一個指征；

（2）若肺淋巴管性肌瘤病與腎血管平滑肌瘤共存，則需有其他TSC指征才能確診；

（3）腦白質移形束與局灶皮質發(fā)育異常常見于TSC患者，但因其常單獨出現(xiàn)且不具特異性，故只做為次要指征。

鑒別診斷

根據(jù)其多系統(tǒng)、多器官受累特點，需與其他累及皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)和眼的疾病鑒別，如神經(jīng)纖維瘤病和腦面血管瘤病。在0.8%的新生兒中可發(fā)現(xiàn)色素減退斑，大多數(shù)并無醫(yī)學意義，其他一些疾病如白癜風、色素缺失痣部分白斑病及Vogt-Koyanagi-Harade綜合征也可有色素減退斑，需與TSC鑒別。有癲癇表現(xiàn)的患者需與原發(fā)或繼發(fā)性癲癇鑒別。影像學上需與腦囊蟲病鑒別。

治療

由于TSC1和TSC2蛋白參與調節(jié)哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）激酶活性，因此考慮應用雷帕霉素治療TSC。雷帕霉素屬于大環(huán)內酯類抗生素，因抑制mTOR活性、參與調節(jié)細胞生長用于抗真菌治療，在器官移植術后也作為免疫調節(jié)藥物應用。

抗癲癇治療，早期控制癲癇發(fā)作有助于預防繼發(fā)的癲癇腦病和認知行為損害，嬰兒痙攣癥的治療推薦個體化用藥方案，研究顯示氨己烯酸對73%的TSC嬰兒痙攣癥患者有效，TSC相關癲癇可能對多種抗癲癇藥效果不佳，部分小樣本研究顯示外科手術治療可達到滿意效果。

腎血管平滑肌脂肪瘤，腫瘤直徑大于3.5cm～4.0cm時易發(fā)生出血而出現(xiàn)疼痛，此時有干預指征，可行腎動脈栓塞或腎部分切除術。部分研究也證實mTOR抑制劑對腎血管平滑肌脂肪瘤有效，但FDA尚未批準此適應證。

肺淋巴管肌瘤病多見于育齡婦女，提示雌激素可能參與刺激肺部平滑肌細胞生長。孕酮激素治療和/或卵巢切除術可減少雌激素產(chǎn)生，但治療效果個體差異較大。也有研究顯示mTOR抑制劑對肺淋巴管肌瘤病有效，同樣FDA也尚未批準此適應證。

其他對癥治療包括脫水降顱壓，腦脊液循環(huán)受阻可行手術治療，面部皮脂腺瘤可整容治療。

預后

目前尚缺乏有效手段治愈疾病，也無法準確預測疾病的病程和嚴重程度，但經(jīng)過嚴密的監(jiān)測和適當?shù)闹委?，患者壽命可不受影響?/p>

參考文獻

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