事故背景

東都商廈始建于1988年12月，1990年12月4日開(kāi)業(yè)，位于洛陽(yáng)市老城區(qū)中州東路，6層建筑，地上4層、地下2層，占地3200m2，總建筑面積17900m2，東北、西北、東南、西南角共有4部樓梯。東都商廈是洛陽(yáng)市第一商業(yè)局下屬全民所有制企業(yè)，現(xiàn)有職工1082人，固定資產(chǎn)5200萬(wàn)元。2000年11月前，商廈地下一、二層經(jīng)營(yíng)家具，地上一層經(jīng)營(yíng)百貨、家電等，二層經(jīng)營(yíng)床上用品、內(nèi)衣、鞋帽等，三層經(jīng)營(yíng)服裝，四層為東都商廈辦公區(qū)和東都娛樂(lè)城。

多年來(lái)，東都商廈由于經(jīng)營(yíng)不善，虧損嚴(yán)重，已有541名職工下崗。為擺脫經(jīng)營(yíng)困境，1996年經(jīng)上級(jí)主管部門(mén)批準(zhǔn)，東都商廈實(shí)行承包經(jīng)營(yíng)。1997年6月5日將該商廈的東都娛樂(lè)城承包給個(gè)體業(yè)主張某某，雙方首次簽訂承包合同，承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日；1999年6月28日雙方續(xù)簽合同，承包期延至2001年6月30日。東都娛樂(lè)城舞廳面積460m2，納客定員200人，西側(cè)以一定道相隔，另有7間KTV包房，面積100m2。

2000年11月，東都商廈與洛陽(yáng)丹尼斯量販有限公司(臺(tái)資企業(yè))合作成立洛陽(yáng)丹尼斯量販有限公司東都分店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)東都分店，未經(jīng)批準(zhǔn))，期限10年，擬于12月28日開(kāi)業(yè)。丹尼斯量販有限公司投資2000萬(wàn)元人民幣，以東都商廈地下一層和地上一層為經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所，安排商廈100名下崗職工就業(yè)，雇用商廈20名管理人員，同時(shí)，每年給東都商廈繳納管理費(fèi)、人員工資和各種社會(huì)保障統(tǒng)籌金120萬(wàn)元。東都商廈二層、三層和地下二層在經(jīng)營(yíng)中可使用“丹尼斯量販”的名稱(chēng)。

事故經(jīng)過(guò)

2000年12月25日20時(shí)許，為封閉兩個(gè)小方孔，東都分店負(fù)責(zé)人王某某(臺(tái)商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機(jī)從東都商廈四層抬到地下一層大廳，并安排王某某(無(wú)焊工資質(zhì)證)進(jìn)行電焊作業(yè)，未作任何安全防護(hù)方面的交代。王某某施焊中也沒(méi)有采取任何防護(hù)措施，電焊火花從方孔濺入地下二層可燃物上，引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發(fā)和木制家具等可燃物品。王某某等人發(fā)現(xiàn)后，用室內(nèi)消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火，在不能撲滅的情況下，既未報(bào)警也沒(méi)有通知樓上人員便逃離現(xiàn)場(chǎng)，并訂立攻守同盟。正在商廈辦公的東都商廈總經(jīng)理李某某以及為開(kāi)業(yè)準(zhǔn)備商品的東都分店員工見(jiàn)勢(shì)迅速撤離，也未及時(shí)報(bào)警和通知四層娛樂(lè)城人員逃生。隨后，火勢(shì)迅速蔓延，產(chǎn)生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧，順著東北、西北角樓梯間向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門(mén)關(guān)閉，西南、東北、西北角樓梯間為鐵柵欄門(mén)，著火后，西南角的鐵柵欄門(mén)進(jìn)風(fēng)，東北、西北角的鐵柵欄門(mén)過(guò)煙不過(guò)人)。由于地下一層至三層?xùn)|北、西北角樓梯與商場(chǎng)采用防火門(mén)、防火墻分隔，樓梯間形成煙囪效應(yīng)，大量有毒高溫?zé)熿F以每分鐘240米左右的速度通過(guò)樓梯間迅速擴(kuò)散到四層娛樂(lè)城。著火后，東北角的樓梯被煙霧封堵，其余的3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，人員無(wú)法通行，僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶(hù)處獲救，聚集的大量高溫有毒氣體導(dǎo)致309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。

21時(shí)35分、21時(shí)38分，洛陽(yáng)市消防支隊(duì)“119”和公安局“110”相繼接到東都商廈發(fā)生火災(zāi)的報(bào)警，立即調(diào)集800余名消防官兵和公安民警、30余臺(tái)消防車(chē)輛進(jìn)行撲救。洛陽(yáng)市委、市政府主要負(fù)責(zé)人立即趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，組織指揮搶險(xiǎn)和救護(hù)工作。22時(shí)50分，火勢(shì)得到有效控制；26日零時(shí)37分，大火被完全撲滅。共有106名人員(包括商廈辦公人員和正在三層裝修的60多人)獲救。

此外，7名在火災(zāi)中受傷的人員，經(jīng)醫(yī)院及時(shí)搶救和治療，均在短時(shí)間內(nèi)痊愈出院。

人員統(tǒng)計(jì)

309名遇難者的基本情況是：①性別：男135人，女174人。②地域：洛陽(yáng)市區(qū)246人，市轄孟津、新安等8縣（市）34人，本省外市地16人，外省13人。③民族：漢族300人，回族9人。④年齡：20歲以下29人，21至30歲138人，31至40歲105人，41歲以上37人。⑤職業(yè)：黨政機(jī)關(guān)工作人員10人,其中干部7人（最高職務(wù)是一名正科級(jí)干部）、工人3人；其余299人，均系企事業(yè)單位職工、個(gè)體工商戶(hù)和無(wú)業(yè)人員。

事故原因

違章作業(yè)

東都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。

經(jīng)河南省、洛陽(yáng)市公安消防部門(mén)火災(zāi)事故調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)勘查和偵查人員的調(diào)查取證，并經(jīng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專(zhuān)家組勘驗(yàn)復(fù)審，查明“12．25”火災(zāi)是因該商廈地下一層?xùn)|都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)、電焊火花濺落到地下二層家具商場(chǎng)的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護(hù)措施階情況下違章作業(yè)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生?；馂?zāi)發(fā)生后，肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場(chǎng)的職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警，也不通知四層?xùn)|都娛樂(lè)城人員撤離，使娛樂(lè)城大量人員喪失逃生機(jī)會(huì)，中毒窒息死亡。

此外，東都分店未經(jīng)工商管理部門(mén)批準(zhǔn)，施工前也未向消防監(jiān)督部門(mén)申報(bào)，施工本身屬于非法施工。

管理混亂

東都商廈消防安全管理混亂、對(duì)長(zhǎng)期存在的重大火災(zāi)隱患拒不整改是事故發(fā)生的主要原因。

消防安全管理混亂。沒(méi)有按照《消防法》的要求履行消防安全管理職責(zé)，各承包單位消防安全工作職責(zé)不清，消防安全管理制度不健全、不落實(shí)，職工的消防安全教育培訓(xùn)流于形式。

長(zhǎng)期存在重大火災(zāi)隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒(méi)有防火分隔，地下兩層沒(méi)有自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)，火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞，四層娛樂(lè)城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵，大樓周?chē)阑痖g距被占用等。1999年5月以來(lái)，洛陽(yáng)市公安消防支隊(duì)對(duì)東都商廈進(jìn)行了多次檢查，5次下發(fā)整改火災(zāi)隱患法律文書(shū)，要求限期整改，但東都商廈除對(duì)部分隱患進(jìn)行整改外，對(duì)主要隱患均以經(jīng)濟(jì)困難或影響經(jīng)營(yíng)為由拒不整改。

違法占用消防車(chē)通道。東都商廈片面追求經(jīng)濟(jì)利益，于1998年8月21日以解決下崗職工再就業(yè)為名，向老城區(qū)城管中隊(duì)提出《關(guān)于興建商場(chǎng)街門(mén)面房的申請(qǐng)》，經(jīng)洛陽(yáng)市建委城建監(jiān)察辦公室越權(quán)批準(zhǔn)，由個(gè)體業(yè)主殷某某沿東都商廈西墻興建了南北長(zhǎng)約60m、東西寬約2．4—2．6m、總面積約150m2的門(mén)面房，定期向商廈交納租金，占用了唯一的一條消防車(chē)通道，又增加了新的隱患。

超載無(wú)照

娛樂(lè)城無(wú)照經(jīng)營(yíng)、超員納客是事故發(fā)生的重要原因。

1993年3月，東都娛樂(lè)城在洛陽(yáng)市工商局注冊(cè)登記；1996年4月變更登記，經(jīng)營(yíng)期限1996年5月16日至1999年12月31日。娛樂(lè)城1997、1998兩年未參加年檢，1998年2月28日前未按市工商局的要求更換新版營(yíng)業(yè)執(zhí)照(規(guī)定逾期更換的執(zhí)照自動(dòng)失效)，此后屬無(wú)照經(jīng)營(yíng)；1999年12月31日原營(yíng)業(yè)執(zhí)照到期，2000年純屬無(wú)照非法經(jīng)營(yíng)。2000年7—9月，國(guó)務(wù)院部署娛樂(lè)場(chǎng)所專(zhuān)項(xiàng)治理、證照審核，洛陽(yáng)市規(guī)定9月20日審核結(jié)束，東都娛樂(lè)城所有證照均未參加審核。經(jīng)查，東都娛樂(lè)城除在大檢查期間偽裝停業(yè)外，一直非法經(jīng)營(yíng)。

東都娛樂(lè)城納客定額為200人，2000年12月25日卻借圣誕節(jié)之夜，無(wú)限制出售門(mén)票及贈(zèng)送招待票，致使參加娛樂(lè)人員高達(dá)350多人，造成大量人員死亡。

監(jiān)督不力

政府有關(guān)職能部門(mén)監(jiān)督管理不力是事故發(fā)生的重要原因

（1）洛陽(yáng)市一商局。2000年尤其是焦作“3·29”火災(zāi)事故發(fā)生后，省、市加大了安全工作力度，特別是對(duì)消防安全多次部署檢查，要求徹底整改火災(zāi)隱患。作為東都商廈主管部門(mén)的一商局，明知東都商廈是洛陽(yáng)市消防安全重點(diǎn)單位，存在嚴(yán)重的火災(zāi)隱患，既沒(méi)有專(zhuān)題研究、督促東都商廈采取有效措施進(jìn)行整改，也未向市政府進(jìn)行專(zhuān)題治理的請(qǐng)示；對(duì)商廈內(nèi)部承包關(guān)系復(fù)雜，安全管理職責(zé)不清，不履行消防安全管理職責(zé)的問(wèn)題沒(méi)有研究解決；對(duì)東都商廈承包后出現(xiàn)的非法經(jīng)營(yíng)等問(wèn)題失察。

（2）洛陽(yáng)市工商行政管理部門(mén)。企業(yè)登記分局（2000年12月15日撤銷(xiāo)）既未對(duì)東都娛樂(lè)城進(jìn)行1997、1998年度年檢，也未督促青年宮工商所對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)檢；對(duì)東都娛樂(lè)城1998年2月28日后的營(yíng)業(yè)情況沒(méi)有進(jìn)行監(jiān)督檢查，致使其長(zhǎng)期無(wú)照經(jīng)營(yíng)。

老城區(qū)工商分局青年宮工商所，對(duì)東都娛樂(lè)城無(wú)照非法經(jīng)營(yíng)，沒(méi)有實(shí)施有效監(jiān)督、取締。

（3）洛陽(yáng)市公安消防支隊(duì)。1999年5月14日，洛陽(yáng)市公安消防支隊(duì)向東都商廈下發(fā)《重大火災(zāi)隱患限期整改通知書(shū)》，期限屆滿(mǎn)后，經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)未按要求整改,按有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)，并處罰款，但只作了罰款3000元的行政處罰；焦作“3·29”火災(zāi)事故后，2000年3月31日又對(duì)東都商廈進(jìn)行消防監(jiān)督檢查，再次責(zé)令其整改，期限屆滿(mǎn)時(shí)經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)仍未按要求整改，沒(méi)有及時(shí)依法給予行政處罰；同年12月1日，洛陽(yáng)市公安消防支隊(duì)以市公安局名義向市政府報(bào)請(qǐng)關(guān)于東都商廈等3家單位“停業(yè)整改”的報(bào)告，12月11日副市長(zhǎng)宗廷軒批示“請(qǐng)按有關(guān)規(guī)定辦”，支隊(duì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接到批示后，認(rèn)為批示不夠明確，只對(duì)東都商廈又進(jìn)行了一次檢查，而沒(méi)有及時(shí)請(qǐng)示市政府領(lǐng)導(dǎo)采取停業(yè)措施；同年12月4日，為應(yīng)付上級(jí)單位和新聞部門(mén)的檢查，洛陽(yáng)市公安消防支隊(duì)主管東都商廈的監(jiān)督員姚國(guó)紅與商廈人員共同弄虛作假，偽裝停業(yè)，逃避檢查；同年11月初，東都分店進(jìn)行違法裝修時(shí)，姚國(guó)紅兩次到東都商廈，看到東都商廈擅自裝修且違章作業(yè)而沒(méi)有按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行制止和提出意見(jiàn)。

（4）洛陽(yáng)市老城公安分局東南隅派出所。東南隅派出所在對(duì)東都娛樂(lè)城檢查中，發(fā)現(xiàn)娛樂(lè)城無(wú)證營(yíng)業(yè)，沒(méi)有向文化、工商行政管理部門(mén)通報(bào)。

（5）洛陽(yáng)市文化市場(chǎng)管理辦公室。在1999年審核換證工作中，東都娛樂(lè)城沒(méi)有提供審核材料，該辦公室為其辦理了《娛樂(lè)場(chǎng)所文化審核證》；對(duì)2000年9月20日后東都娛樂(lè)城無(wú)證經(jīng)營(yíng)問(wèn)題失察。

違規(guī)行政

政府和有關(guān)部門(mén)違規(guī)行政，使丹尼斯量販有限公司違規(guī)設(shè)立，東都分店違法籌建。

1999年9月在廈門(mén)外商投資會(huì)議上，臺(tái)灣商人王任生向洛陽(yáng)市主管副市長(zhǎng)吳喜照提交在洛陽(yáng)設(shè)立丹尼斯量販有限公司的報(bào)告，吳在其報(bào)告上批示“請(qǐng)市高新區(qū)、市工商局辦理”。1999年9月，洛陽(yáng)市高新開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)、開(kāi)發(fā)區(qū)對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局違反《國(guó)務(wù)院關(guān)于商業(yè)零售領(lǐng)域利用外資的批復(fù)》（國(guó)函[1992]82號(hào)）和《外商投資商業(yè)企業(yè)試點(diǎn)辦法》（國(guó)家經(jīng)貿(mào)委、外經(jīng)貿(mào)部[1999]12號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定，越權(quán)為丹尼斯量販有限公司辦理了《關(guān)于成立洛陽(yáng)丹尼斯量販有限公司的批復(fù)》（洛開(kāi)外[1999]6號(hào)）和《中華人民共和國(guó)臺(tái)港澳僑投資企業(yè)批準(zhǔn)證書(shū)》（外經(jīng)貿(mào)豫府洛開(kāi)字[1999]0004號(hào)）；洛陽(yáng)市工商局違反國(guó)務(wù)院及國(guó)家工商局有關(guān)外商投資經(jīng)辦商業(yè)零售企業(yè)的規(guī)定，在沒(méi)有外經(jīng)貿(mào)部批文的情況下，于2000年2月22日越權(quán)為洛陽(yáng)丹尼斯量販有限公司進(jìn)行了注冊(cè)登記，經(jīng)營(yíng)期限自2000年2月22日至2030年2月21日，并核發(fā)《中華人民共和國(guó)企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》（副本，注冊(cè)號(hào)：企合洛總副字第000425號(hào)）。

2000年11月，東都商廈與洛陽(yáng)丹尼斯量販公司簽定協(xié)議，合作成立東都分店，并在請(qǐng)示一商局后于11月6日停業(yè)裝修。為解決東都分店工商注冊(cè)問(wèn)題，同年12月14日副市長(zhǎng)吳喜照主持召開(kāi)有關(guān)部門(mén)參加的設(shè)立東都分店協(xié)調(diào)會(huì)，會(huì)上市工商局提出東都分店注冊(cè)登記違反國(guó)家政策規(guī)定；12月19日吳喜照又在市一商局《關(guān)于辦理洛陽(yáng)市丹尼斯量販有限公司東都分店登記的請(qǐng)示》上批示“為解決東都商廈目前的困難，請(qǐng)市工商局先予以注冊(cè)登記，后由企業(yè)補(bǔ)齊有關(guān)手續(xù)”。12月20日高新區(qū)外經(jīng)貿(mào)局違反規(guī)定，越權(quán)作出《關(guān)于洛陽(yáng)丹尼斯量販有限公司設(shè)立分支機(jī)構(gòu)》的批復(fù)（洛開(kāi)外[2000]11號(hào)）；事故發(fā)生后，12月26日高新區(qū)外經(jīng)貿(mào)局副局長(zhǎng)張紅英到市工商局要求收回《關(guān)于洛陽(yáng)丹尼斯量販有限公司設(shè)立分支機(jī)構(gòu)》的批文，遭拒絕后，外經(jīng)貿(mào)局又作出《關(guān)于撤銷(xiāo)丹尼斯量販有限公司分支機(jī)構(gòu)的決定》（洛開(kāi)外[2000]12號(hào)），并弄虛作假將日期提前到2000年12月22日，于當(dāng)日下午送給市工商局。洛陽(yáng)市工商局因設(shè)立東都分店不符合規(guī)定，一直未予注冊(cè)登記，東都分店屬違法籌建。